Velkommen til Lægeklinikken Apotekerbakken
Venligst udskriv og bring nedenstående skema til din 1. konsultation i klinikken
Mange af informationerne er til dit stamdata-kort – andre til selve journalen
Personnummer:
Navn: Evt.
kaldenavn:
Tlf.nr: Arbejdstelefon:
E-mail adresse:
Stilling/Uddannelse/pension:
Partner/ægtefælle:
Er partner/ægtefælle tilmeldt klinikken? – Hvis ja, da gerne cpr.nr:
Nærmeste kontaktperson og telefonnummer på vedkommende?
Oprindelsesland:
Behov for tolk? – Hvis ja, hvilket sprog?
Har du/din partner børn?
Er barnet/børnene tilmeldt klinikken? Hvis ja og < 18 år,
navn og cpr.nr:
Hvem er din tidligere læge?
Må vi hente din tidligere journal?
Har du nogen fysiske handicaps?
Bruger du hjælpemidler?
Har du nogen kroniske sygdomme?
Har du tidligere været indlagt? Hvor/hvornår/hvorfor?
Er du tidligere opereret? Hvor/hvornår/hvorfor?
Har du eller har du haft nogen psykiske sygdomme/problemer?
Er der arvelige sygdomme i familien (hvilke? Hvem?)
Har du allergi?
Har du været udsat for erhvervs- eller miljømæssig påvirkning?
Får du medicin udleveret fra sygehus?
Er du overfølsom for noget medicin?
Tager du nogen form for rusmidler?
Ugentligt alkoholforbrug?
Ryger du og eventuelt hvor meget?
Hvor meget motion laver du om ugen?
Andet vi bør vide? (Fx fritaget for E-boks/ordblind/hørehæmmet)
Klinikkens
privatlivspolitik ang. håndtering af dine data kan ses hjemmesiden.